U lidí s hraniční poruchou osobnosti (BPD) je každé sezení terapie jako plavání v bouři - bez kompasu, bez pevného břehu, bez jistoty, kde začíná a končí bezpečí. Emoce přicházejí jako vlny, které nečekaně převrátí loď. Někdo, kdo nikdy nezažil, jak se cítí, když se všechno může zhroutit za pět minut kvůli jedné větě, nemůže pochopit, proč je tak důležitá struktura sezení. Ale pro pacienta s BPD je to přesně to, co ho udržuje u života - pevný rámec, který říká: „Tady jsi v bezpečí. Tady se nic náhodně nemění.“
Co je vlastně struktura sezení a proč to vůbec má smysl?
Struktura sezení není jen to, že se setkáte v pátek v 16:00. Je to celý systém: kdy se začíná, kdy končí, co se může říct, co ne, jak se reaguje na krizi, co se stane, když pacient zavolá mimo hodinu, jak dlouho trvá pauza, kdo je odpovědný za co. U lidí s BPD je to nejen organizace - je to záchranná sít. Představte si, že vaše vnitřní svět je plný štěpení: „Ten, kdo mě miloval, teď mě nenávidí.“ „Ten, kdo mě chránil, mě zradil.“ „Já jsem dobrý - ne, jsem zlý.“ V tomto chaosu nemáte žádnou pevnou základnu. Terapeutické sezení s jasnými pravidly je ta jediná věc, která vám říká: „Tady je něco, co se nemění.“
Když terapeut přijde vždy včas, nezruší schůzku kvůli „nemoci“, nezapomene na domluvené pravidlo, že se nezavolá mimo hodinu, začíná pacient věřit. Ne věří v terapeuta - věří v to, že něco v tomto světě funguje předvídatelně. A to je první krok k tomu, aby si člověk začal věřit sám.
Proč přesně tyto hranice fungují?
U BPD je hluboká, archaická úzkost - anihilační úzkost. Je to ten strach, že když někdo odejde, vy zaniknete. Tento strach není „přehnaný“. Je to jako když malé dítě vidí, jak matka odejde do jiné místnosti, a myslí si: „Zemřu.“ U dospělého s BPD to zní: „Když terapeut přijde pozdě, znamená to, že mě opustil. A když mě opustí, zemřu.“
Struktura sezení je odpověď na tento strach. Když sezení začíná vždy v 15:00, končí v 16:00, a terapeut nikdy nezruší schůzku jen proto, že „má dnes špatný den“, pacient začíná pochopit: „Nemusím bojovat o pozornost. Nemusím vytvářet krizi, abych byl vidět. Tady mě neopustí, protože to tak je navrženo.“
Nejde o to, aby terapeut byl „dokonalý“. Jde o to, aby byl spolehlivý. A spolehlivost je větší síla než empatie, když je člověk v psychickém výbuchu.
Co se stane, když struktura chybí?
Když není jasný rámec, terapie sama se stává zdrojem chaosu. Pacient začne testovat hranice: „Co když se zavolám ve 2:00 ráno?“ „Co když přijdu o 40 minut pozdě?“ „Co když nebudu platit?“ „Co když se budu chovat jako blázen?“
Tyto testy nejsou manipulací. Jsou zkouškou. Je to jako když dítě, které nikdy nevěřilo, že rodiče ho budou chránit, běhá k okraji schodů a křičí: „Chytneš mě?“ Když terapeut nezadrží hranice, dítě zjistí: „Nikdo mě nechrání.“ A pak se vydá do dalšího chaosu - do sebevražedného chování, do násilných vztahů, do sebeobviňování.
Bez struktury se terapie stává jen dalším místem, kde se člověk cítí ztracený. A to je hroznější než žádná terapie vůbec.
Jak vypadá strukturované sezení v praxi?
Není to mechanický plán. Není to „přečtu si z papíru“. Je to živý systém, který se vyvíjí s pacientem. Ale v počátečních fázích je pevný:
- Čas a místo: Schůzka vždy ve stejný den, stejnou hodinu, ve stejné místnosti. Pokud je nutné změnit, terapeut o tom předem informuje - nikdy nezruší bez vysvětlení.
- Délka: 50 minut. Nikdy 45, nikdy 60. Pokud pacient přijde pozdě, sezení končí v plánovaném čase. Neznamená to, že je „odmítnut“. Znamená to, že hranice platí.
- Platby: Jasná smlouva o platbách. Žádné „dnes ti to slevím“. Žádné „zaplatíš, až budeš mít“. Platba je součástí hranice - připomíná, že se jedná o profesionální vztah, ne o rodinnou pomůcku.
- Krizové situace: Je jasně řečeno, že terapeut neodpovídá na hlášení o sebevraždě mimo hodinu. Ale je jasně řečeno, že existuje náhradní plán - krizová linka, kontakt na příbuzného, záchranná služba. Terapeut neodmítá pomoci - představuje bezpečnější cestu.
- Roli: „Já jsem terapeut. Ty jsi pacient. Můžeme spolu pracovat na těchto věcech. Já neřeším tvůj život, já ti pomáhám ho pochopit.“
Tyto pravidla nejsou pro terapeuta. Jsou pro pacienta. Každý den, kdy se sezení koná podle plánu, je to malý kousek vnitřní stability, který se do pacienta zapíše.
Struktura jako korektivní zkušenost
U většiny lidí s BPD byla raná péče nekonzistentní. Rodiče byli náladoví - někdy láskyplní, někdy zničující. Někdy byli přítomní, někdy zcela pryč. Nikdy nevěděli, co je bezpečné. V důsledku toho se vyvinula základní představa: „Nikdo mě nezachrání. Musím to řešit sám.“
Strukturované sezení je první zkušeností, kdy se něco změní. Když terapeut přijde včas, i když pacient byl agresivní. Když terapeut nezruší schůzku, i když pacient neplatil. Když terapeut řekne: „Nemůžu ti to dovolit, ale pochopím, proč to chceš.“
Toto je korektivní emoční zkušenost. Nejde o to, aby se všechno „napravilo“. Jde o to, aby se vytvořila nová zkušenost - že existuje něco, co je předvídatelné, co nevyžaduje, aby jsi se zničil, abys byl viděn. A to je přesně to, co potřebuje mozek, aby se změnil.
Struktura a schematerapie: Když plán a emoce jdou ruku v ruce
Neříkám, že struktura znamená, že se všechno řídí podle manuálu. Naopak. V schematerapii se přesně naopak: když se v sezení objeví silná emoce - třeba žal, vztek, strach - terapeut se zastaví. Neříká: „To ještě nejsme u toho bodu.“ Říká: „Uchopme to, než se vytratí.“
Struktura nezabraňuje emocím. Struktura je prostor, kde emoce mohou být bezpečně viděny, pojmenovány, prožity. Když víte, že sezení skončí za 15 minut, a nebudete muset „všechno vyřešit hned“, můžete se v klidu pustit do toho, co se děje uvnitř. Když víte, že terapeut neodpustí, když se zlobíte, ale neodpustí, když se rozpláčete - můžete se dovolit být skutečný.
Struktura není stěna. Je to rámeček, který umožňuje obrazu v něm žít.
Co se stane, když se struktura zpevní?
Nejde o to, že pacient „přestane být s BPD“. Jde o to, že začíná být schopen být sám sebou - bez toho, aby se musel rozbít, aby se cítil přítomen.
Postupně začíná vnitřní struktura vznikat. Přestává se hned vyhodit z práce, když někdo řekne něco nehezkého. Přestává se zavolat bývalému partnerovi ve 3:00 ráno. Přestává se obviňovat, že je „špatný“ jen proto, že se necítí dobře.
Struktura sezení se stává vnitřním kompasem. A to je největší úspěch terapie - když člověk nemusí mít terapeuta, aby věděl, kde je bezpečí.
Proč to v Česku funguje?
V České republice je dostupná schematerapie, dialektická behaviorální terapie a další přístupy. Všechny mají jedno společné: bez pevného rámce nejsou účinné. Nejde o „moderní trendy“. Jde o neurobiologii. Mozek lidí s BPD je přizpůsobený chaosu. A chaos nemůže být léčen chaosem.
Stabilní rámec je nejmenší, ale největší věc, kterou můžete pacientovi s BPD nabídnout. Je to jako dát někomu, kdo nikdy neviděl noc, první hvězdu. Neříkáte mu, co to je. Jen ji ukážete. A pak, když se podívá, uvidí, že svět není jen temnota.
