Když se někdo stále cítí jako dítě ve vztazích, když se bojí říct „ne“ nebo když se začne cítit ztracený, jakmile někdo odejde - není to jen „náladovost“. To je porucha osobnosti. A většinou se to projevuje nejvýrazněji v tom, jak člověk vztahy žije, zničí nebo uniká z nich. Nejde o to, že by byl „náročný“ nebo „příliš citlivý“. Jde o to, že jeho mozek a srdce se naučily přežívat jinak - prostřednictvím závislosti, podřízenosti nebo chaosu.
Co je vlastně porucha osobnosti?
Porucha osobnosti není jen nějaká „špatná vlastnost“. Je to trvalý vzor chování, myšlení a pocitů, který začíná v dětství a narušuje každodenní život. A hlavně - zničí vztahy. Podle DSM-III, který poprvé tyto poruchy systematicky popsal v roce 1980, lidé s poruchami osobnosti často považují vztahy za životně důležité. Někdo se cítí bezpečný jen tehdy, když je někdo vedle. Jiný se cítí v bezpečí jen tehdy, když je všechno chaotické a napjaté.
Mezi nejčastější typy patří závislá porucha osobnosti a hraniční porucha osobnosti. Ty se často plést, ale jsou jiné. Závislá porucha je jako někdo, kdo se připíná k druhému jako k záchrannému kruhu. Nemůže rozhodnout, co si koupit, kde jít, nebo co říct - vždycky se ptá: „Co myslíš?“ Nebo se bojí, že když řekne něco, co nechce druhý slyšet, ten ho opustí. Emoce jsou tu, ale nejsou bouřlivé. Jsou spíš pláčem, úzkostí a potlačeným hněvem.
Hraniční porucha je jiná. Tam emoce explodují. Lidé s touto poruchou mohou být v jednom okamžiku nadšení, že někdo je „nejlepší přítel na světě“, a o pár hodin později ho považují za „zradce“. Tyto nárazy nejsou jen „náladovost“. Jsou výsledkem hlubokého strachu z opuštění - a zároveň strachu z toho, že když někdo příliš blízko přijde, zničí ho.
Proč vztahy selhávají?
Když máte poruchu osobnosti, vaše vztahy nejsou jako vztahy ostatních. Nejsou založené na rovnosti, důvěře nebo volbě. Jsou založené na přežití. Závislý člověk se připojuje, aby nezemřel. Hraniční člověk se připojuje, aby nezhasl - ale pak ho to vyděsí, a tak ho odstraní. Obě cesty vedou k stejnému výsledku: opakování bolesti.
Problém není v druhém. Problém je v tom, jak se člověk vztahuje k sobě a k druhému. Závislá porucha je plná myšlenky: „Jsem slabý. Bez něj jsem nic.“ Hraniční porucha je plná myšlenky: „Jsem nebezpečný. Když mě někdo miluje, zničí mě.“ Obě tyto věty nejsou pravdivé. Ale pro člověka, který je v nich uvězněný, jsou jedinou realitou.
Co je vztahová psychoterapie a jak funguje?
Vztahová psychoterapie není o tom, jak se naučit komunikovat lépe. Není to o „technikách“. Je to o tom, jak se znovu naučit být vůči sobě a druhým. Terapeut tady není „odborník“, který vám řekne, co máte dělat. Je to někdo, kdo vám umožní vidět, jak vás vaše vztahy ničí - a jak to děláte sám se sebou.
Terapeutický vztah je zde klíčový. To znamená, že když se pacient začne vztahovat k terapeutovi jako k rodiči, partnerovi nebo úředníkovi, který ho odsuzuje - terapeut to neignoruje. Zkusí s ním toto chování prozkoumat. „Co se stalo, když jsem ti řekl, že se budeme potkávat jen jednou týdně?“ „Co jsi si myslel, že jsem teď chtěl?“ „Co se stalo v dětství, když jsi se cítil opuštěný?“
U závislé poruchy osobnosti je důležité pomoci pacientovi mluvit o tom, co cítí k terapeutovi - i když to zní jako „jsem moc závislý na tobě“. Většina lidí s touto poruchou se naučila nevyjadřovat hněv, nebo nechtění - protože to by mohlo znamenat ztrátu vztahu. Terapeut jim dá prostor, kde mohou říct: „Myslím, že mě nechceš.“ A pak mu odpoví: „Ne, nechci tě opustit. Chci, abys se naučil být sám.“
U hraniční poruchy je klíčové stabilizovat terapeutický rámec. Když se klient rozzlí, když zavolá v půlnoci, když řekne: „Jsi stejný jako oni!“, terapeut nesmí reagovat stejně. Musí zůstat přítomen. Musí říct: „Vím, že teď cítíš, že tě opouštím. Ale já tady jsem. A my se potkáme zítra.“ Takhle se začíná vytvářet důvěra - ne tím, že se něco řekne, ale tím, že se něco udělá.
Jaké jsou terapeutické strategie?
Žádná jedna metoda nestačí. Vztahová psychoterapie kombinuje psychodynamické a kognitivně behaviorální přístupy. To znamená, že se nejen prozkoumává minulost, ale také se učí nové dovednosti.
- Interpretace: „Když jsi mi řekl, že mě nenávidíš, cítil jsi se jako dítě, kterému rodič řekl: ‚Nikdy jsi nic neudělal dobře.‘“
- Propracování emocí: „Když se cítíš zradený, co se děje v těle? Kde to cítíš? Co se stane, když to nezakryješ?“
- Nácvik komunikace: „Jak bys mohl říct: ‚Mám strach, že mě opustíš‘, místo toho, abys se začal vyhýbat nebo křičet?“
- Plánování aktivit: „Co bys mohl dělat, když se cítíš opuštěný, ale nechceš volat někoho, kdo tě může zatížit?“
Je to jako učit se jízdy na kole. Nejde jen o to, kdo ti řekne, jak to dělat. Musíš to zkusit. A když spadneš, terapeut nebude říkat: „To je špatně.“ Bude říkat: „Co se stalo? Co jsi cítil? Co bys mohl dělat jinak?“
Co se děje v Česku?
V Česku je vztahová psychoterapie stále méně rozšířená než kognitivně behaviorální přístupy. I když se v posledních letech počet terapeutů specializujících se na poruchy osobnosti zvýšil o 15 % od roku 2018, stále je těžké dostat se na terapii. Průměrná čekací doba ve veřejném zdravotnictví je šest měsíců. A mnoho terapeutů se stále bojí pracovat s poruchami osobnosti - protože je to náročné, pomalé a nevidí se výsledky hned.
Ale změna přichází. V roce 2020 provedl 2. lékařská fakulta UK pilotní projekt, kde zapojili rodiče do terapie adolescentů s poruchami osobnosti. Výsledek? Úspěšnost terapie stoupla o 30 %. To znamená, že když se rodina zapojí, nejen pacient, ale celý systém se mění.
Do roku 2025 se očekává nárůst integrativních přístupů o 25 %. To znamená, že terapeuti budou kombinovat psychodynamiku, behaviorální techniky, mindfulness a rodinnou terapii - podle potřeby pacienta. A to je dobře. Žádná metoda sama o sobě není „správná“. Správná je ta, která se přizpůsobí člověku.
Co potřebuje terapeut?
Práce s poruchami osobnosti není jen o vědění. Je to o přítomnosti. Terapeut musí umět:
- zachytit protipřenos - tedy své vlastní emoce, které vyvolává pacient
- vytvářet bezpečný prostor, kde se může vyjádřit hněv, strach nebo závislost
- nevyhýbat se bolesti - ani se nechat zatížit
- trvat na hranicích - i když pacient křičí, že ho „opouští“
Je to jako plavat v oceánu, kde je bouře. Terapeut nemůže uprchnout. Nemůže se rozzlobit. Musí zůstat v lodi - a pomoci druhému najít způsob, jak se neutopit.
Je to možné?
Ano. Ale ne za týden. Ne za měsíc. Ne za rok. Léčba poruch osobnosti trvá roky. Ale každý krok má smysl. Když se někdo naučí říct: „Nechci to dělat.“ - to je vítězství. Když se někdo naučí, že když je opuštěný, neznamená to, že je bezcenný - to je převrat. Když se někdo naučí, že může být sám - a přesto být v pořádku - to je svoboda.
Porucha osobnosti není věčná. Je to způsob, jakým se člověk naučil přežít. A jakmile se naučí přežívat jinak - vztahy se mění. Ne proto, že se změní druhý. Ale proto, že se změnil on.
Je možné vyléčit poruchu osobnosti?
Porucha osobnosti se „nevyléčí“ jako infekce, ale může se výrazně zlepšit. Cílem není „být normální“, ale naučit se žít bez toho, aby vztahy ničily život. Mnoho lidí po letech terapie přestane mít sebepoškozující chování, naučí se vyjadřovat potřeby a vytvářet zdravé vztahy. Výsledky se projevují v pomalém, ale trvalém zlepšování.
Je vztahová psychoterapie lepší než kognitivně behaviorální?
Není lepší - je jiná. Kognitivně behaviorální terapie se zaměřuje na změnu myšlenek a chování. Vztahová psychoterapie se zaměřuje na to, jak tyto myšlenky a chování vznikají ve vztazích. Pro poruchy osobnosti je nejúčinnější kombinace obou. Když se změní způsob, jakým se člověk chová, ale nechá se vnitřní bolest nezpracovanou, problém se vrátí. Vztahová terapie pomáhá zpracovat tu bolest.
Může terapeut „zachránit“ někoho s poruchou osobnosti?
Ne. Terapeut nemůže zachránit nikoho. Může jen poskytnout bezpečný prostor, kde se člověk může sám zachránit. Mnoho lidí s poruchami osobnosti si myslí, že když někdo „přijde k nim“, budou mít konečně to, co potřebují. Ale to není pravda. Vztahová terapie pomáhá pochopit, že to, co potřebují, je uvnitř - a že ho mohou najít jen sám se sebou.
Proč je čekací doba na terapii tak dlouhá?
V České republice je málo terapeutů specializovaných na poruchy osobnosti. Terapie těchto poruch je náročná, časově náročná a neplatí se dobře ve veřejném zdravotnictví. Mnoho terapeutů se proto nechce specializovat. Zároveň je potřeba dlouhodobá přístupnost - což je v současném systému těžké zajišťovat. Výsledkem je, že lidé čekají měsíce, až se jejich stav zhorší.
Může pomoci léčba léky?
Léky samy o sobě poruchu osobnosti nevyléčí. Ale mohou pomoci s příznaky - například s úzkostí, depresemi nebo náhlými výbuchy hněvu. V některých případech se léky používají krátkodobě, aby pacient mohl lépe pracovat v terapii. Ale bez psychoterapie se problém nevyřeší.
