Co je CBT-E a proč je to nejúčinnější léčba pro poruchy příjmu potravy?
CBT-E, neboli rozšířená kognitivně behaviorální terapie, není jen další forma psychoterapie. Je to jedna z mála metod, které mají důkazy z desítek studií potvrzující její výsledky u většiny poruch příjmu potravy. Vznikla na University of Oxford jako odpověď na problém: proč se stejná terapie úspěšně používá u bulimie, ale selhává u anorexie? Odpověď byla jednoduchá - nechme diagnózu stranou a zaměřme se na to, co všem těmto poruchám společně drží pohromadě.
Profesor Christopher Fairburn a jeho tým zjistili, že i když lidé trpí různými diagnózami - bulimie nervózní, přežranost, anorexie nervózní nebo atypická porucha - mají společné udržující mechanismy. Obavy o tvar těla, extrémní dietní omezení, nízké sebevědomí, perfekcionismus, emocionální jídlo. Tyto faktory jsou stejné, ať už pacient hubne, přejí, nebo zvrací. CBT-E to využívá. Místo toho, aby terapeut přizpůsoboval léčbu diagnóze, přizpůsobí léčbu pacientovi.
Jak probíhá CBT-E? Čtyři fáze, které změní váš vztah k jídlu
CBT-E není chaotická hovorová terapie. Je to přesně strukturovaný proces, který se dělí na čtyři fáze. Každá má jasný cíl a konkrétní nástroje.
Fáze 1: Základy - První sezení se nezačíná diskusí o váze nebo jídle. Začíná se porozuměním. Terapeut a pacient společně vytvářejí přehled toho, jak se porucha projevuje. Pacient začíná vést deník jídelního chování - co jí, kdy, jak se cítil před, během a po jídle. Cílem je zavést pravidelný jídelní režim: tři hlavní jídla a dva až tři příjmy mezi nimi. To zní jednoduše, ale pro někoho s bulimií nebo anorexií je to jako přesunout horu. A přesto je to základ. Bez pravidelného jídla se mozek nevrátí do normálního stavu a terapie nemá šanci.
Fáze 2: Přehled a plán - Po třech až čtyřech týdnech se podíváte zpět. Co funguje? Co ne? Co vás zdržuje? Terapeut vám pomůže vytvořit individuální plán na zbytek léčby. Tady se objeví první konkrétní cíle: „Budu jíst každé ráno v 8 hodin, i když mám strach.“ Nebo: „Zastavím se před jídlem a položím si otázku: jím, protože mám hlad, ne protože chci získat kontrolu.“
Fáze 3: Hluboké změny - Tady začíná skutečná práce. Cílem není jen přestat zvracet nebo přejídat. Cílem je pochopit, proč jste to dělali. Je to vaše obava o těle? Je to strach z toho, že když jíte, ztrácíte kontrolu? Je to to, že si myslíte, že jste hodní jen tehdy, když jste tenkí? Terapeut vás vedou k tomu, abyste tyto myšlenky zkoumali jako hypotézy, ne jako pravdy. Například: „Když sním kousek chleba, znamená to, že jsem tuk?“ - a pak společně hledají důkazy pro a proti tomu. To je to, co se nazývá „kolektivní empirismus“. Neříkáte si, že myšlenka je špatná. Místo toho se ptáte: „Je to pravda? A jak to víme?“
Fáze 4: Prevence relapsu - Tady se učíte, jak se vyhnout zpětnému skoku. Co když přijde stres na práci? Co když se vám někdo ozve s kritikou vašeho vzhledu? Co když se objeví stará myšlenka: „Jen jeden kousek, pak to zastavím“? Terapeut vám pomůže vytvořit osobní plán na případné obtíže. Vytvoříte seznam podporujících lidí, způsoby, jak si udržet jídelní režim i v cestování, a způsoby, jak se sám sebe podpořit, když se cítíte slabě. Tato fáze není posledním sezením. Je to přechod k samostatnosti.
Proč CBT-E funguje lépe než jiné metody?
Studie z Oxfordu, Kodaň a Verony ukazují jednoznačně: CBT-E je úspěšnější než standardní CBT, než farmakoterapie než IPT (interpersonální terapie). U pacientů s bulimií nervózní a přežraností dosahuje úspěšnosti 60-70 %. To znamená, že z každých deseti lidí, kteří CBT-E absolvují, sedm z nich po ukončení léčby přestane přejídat nebo zvracet. Ve srovnání s jinými metodami je to výrazně více.
Proč? Protože CBT-E neřeší jen příznaky. Řeší kořeny. Například: někdo přejí, protože se cítí zanedbaný. Někdo zvrací, protože si myslí, že když jí, ztrácí kontrolu. CBT-E to přímo řeší. Neříká „nežírej“. Říká: „Proč jíš, když jsi zneužíván? Co ti dává pocit kontroly? Jak bys se mohl cítit jinak?“
Je to také efektivnější, protože není omezená na jednu diagnózu. Může se použít u všech typů poruch příjmu potravy. To znamená, že pacient nemusí čekat měsíce na správnou diagnózu. Pokud má příznaky poruchy, může začít s léčbou hned. To je klíčové - čím dříve začnete, tím vyšší je šance na plnou rekonvalescenci.
Kdo CBT-E neprospěje? Omezení a varování
CBT-E není univerzální. Není pro každého. Pokud jste významně podvážný - tělesná hmotnost pod 15 % normálního rozmezí - CBT-E nemůže začít. Nejprve potřebujete fyzickou stabilizaci. Tělo musí mít dostatek energie, aby mozek mohl pracovat. Pokud jste v kritickém stavu, začínáte s jinou terapií - s hospitalizací nebo denním programem.
Stejně tak, pokud máte těžkou deprese, závažné zneužívání alkoholu nebo drog, nebo poruchu osobnosti s vysokou impulsivitou, CBT-E může být méně efektivní. V těchto případech se nejprve léčí komorbidita. Pokud máte poruchu osobnosti a bulimii, může být Dialekticko behaviorální terapie (DBT) vhodnější.
Je také důležité, abyste byli připraveni pracovat. CBT-E nejsou jen sezení s terapeutem. Je to domácí práce. Deník jídelního chování, pravidelné jídlo, otázky, které si kladete sami. Pokud se odmítáte zapojit, léčba selže. To není pasivní proces. Je to aktivní výzva k sobě samotnému.
Co říkají ti, kteří to vyzkoušeli?
Na online fórech se lidé stále baví o CBT-E. Jeden uživatel s 5-letou bulimií napsal: „Po 20 sezeních jsem byl 8 měsíců bez zvracení. Poprvé jsem se necítil jako ovládaný.“
Druhý, s anorexií, řekl: „V prvních týdnech jsem si myslel, že to nemá smysl. Když jsi podvážný, nechceš se bavit o myšlenkách. Chceš jíst. Ale když jsem začal jíst pravidelně, začaly se měnit i myšlenky.“
Na druhé straně, někteří lidé říkají, že CBT-E je „příliš abstraktní“ na začátku. A mají pravdu. Pokud jste v kritickém stavu, nejprve potřebujete jídlo, ne filozofii. Ale když se tělo zotaví, myšlenky začnou měnit. A právě to je síla CBT-E - neřeší jen tělo. Řeší mysli.
Jak se stát terapeutem CBT-E? A kde ji najít v Česku?
CBT-E není metoda, kterou se naučíte na kurzu za týden. Je to specializovaná terapie, která vyžaduje 5 dní intenzivního školení a následnou supervizi po dobu 6 měsíců. V České republice nabízí školení v kognitivně behaviorální terapii Česká společnost pro kognitivně behaviorální terapii. Konkrétní kurz CBT-E však není ještě běžně dostupný - většina terapeutů se učí na zahraničních školeních.
Veřejné zdravotnictví v Česku ještě není plně připraveno na široké nasazení CBT-E. Většina terapeutů využívá standardní KBT. Ale podle dokumentu z Cspsychiatr.cz (2023) je kognitivně behaviorální terapie považována za nejúčinnější psychoterapii pro poruchy příjmu potravy v ČR. To znamená, že pokud najdete terapeuta s kvalifikací v KBT a zkušenostmi s poruchami příjmu potravy, máte dobrý základ. Otázka je, zda má terapeut znalosti o CBT-E. Zeptejte se: „Máte zkušenosti s transdiagnostickým přístupem? Víte, jak se pracuje s udržujícími faktory?“
Nejlepší je hledat terapeuty, kteří pracují v specializovaných centrech - například v Praze, Brně nebo Ostravě. Většina z nich má přístup k mezinárodním zdrojům a často se školicími materiály od Fairburna.
Budoucnost CBT-E: Online, digitální nástroje a umělá inteligence
Ve světě se CBT-E vyvíjí. V roce 2021 tým z Oxfordu zveřejnil verzi CBT-E, kterou lze absolvovat online. Výsledky byly překvapivé: 85 % účinnosti ve srovnání s osobní terapií. To znamená, že i v malých městech, kde není žádný terapeut, může být CBT-E dostupná.
Ve vývoji jsou i digitální nástroje - aplikace, které pomáhají s vedením deníku jídelního chování, připomínají jídlo, analyzují vzory a dokonce odhadují riziko relapsu na základě vašich vstupů. Fairburn na konferenci v roce 2022 řekl, že „budoucnost CBT-E je v personalizaci - když umělá inteligence pozná, že jste v týdnu třikrát přejedli po stresu, systém vám automaticky pošle připomínku nebo cvičení, které vás připraví na příští situaci.“
V Česku ještě nejsou tyto nástroje široce dostupné. Ale s růstem trhu pro léčbu poruch příjmu potravy (5,2 % ročně) se to změní. Více lidí bude hledat důkazy podložené metody. A CBT-E je ta nejúčinnější.
Co dělat, pokud chcete začít?
1. Pokud jste podvážný nebo máte těžkou deprese - nezačínejte s CBT-E. Nejprve se obrátěte na lékaře nebo specializované centrum pro stabilizaci.
2. Pokud máte bulimii, přežranost nebo jinou poruchu s pravidelným jídelním režimem - hledejte terapeuta s kvalifikací v kognitivně behaviorální terapii.
3. Zeptejte se: „Máte zkušenosti s CBT-E?“ Pokud ne, zeptejte se: „Používáte transdiagnostický přístup? Pracujete s udržujícími faktory?“
4. Buďte připraveni pracovat. CBT-E není „pohovor“. Je to domácí práce. Deník. Jídlo. Otázky. Změny.
5. Neztrácejte naději. I když to zní těžko - i když jste to dělali roky - CBT-E funguje. Ne pro každého, ale pro hodně lidí. A pokud jste připraveni, může to být ta první věc, která vás opravdu osvobodí.
Je CBT-E vhodná pro anorexii nervózní?
CBT-E může být vhodná pro anorexii nervózní, ale pouze po fyzické stabilizaci. Pokud je tělesná hmotnost pod 15 % normálního rozmezí, nejprve je nutné dosáhnout zvýšení hmotnosti pomocí jiného přístupu - například hospitalizace nebo denního programu. Až se tělo zotaví, CBT-E může pomoci změnit udržující myšlenky, jako je obava o tělesnou hmotnost nebo perfekcionismus. Výzkumy ukazují, že u stabilizovaných pacientů s anorexií dosahuje CBT-E podobné účinnosti jako u bulimie.
Jak dlouho trvá CBT-E a kolik stojí?
Standardní CBT-E pro dospělé trvá 20 týdnů s 20 sezeními, každé trvá 50 minut. V prvních týdnech se sezení doporučuje dvakrát týdně, později jednou týdně. Cena sezení se liší podle terapeuta a místa, ale v České republice se pohybuje mezi 800 a 1 500 Kč za sezení. Celková cena tedy činí 16 000 až 30 000 Kč. Některé zdravotní pojišťovny částečně hradí psychoterapii, ale CBT-E jako konkrétní metoda není vždy zahrnuta. Je třeba se zeptat na možnosti hrazení před začátkem léčby.
Je CBT-E lepší než IPT nebo DBT?
U bulimie nervózní a přežranosti je CBT-E úspěšnější než IPT (interpersonální terapie), která má úspěšnost 45-55 %. DBT (dialekticko behaviorální terapie) je efektivnější u pacientů s komorbidní poruchou osobnosti, zejména hranicovou. CBT-E je však nejúčinnější pro širokou škálu poruch příjmu potravy, protože je transdiagnostická. Pokud nemáte komorbiditu, CBT-E je první volbou. Pokud máte poruchu osobnosti, může být DBT lepší. V praxi se často kombinují - například nejprve DBT pro stabilizaci, pak CBT-E pro poruchu příjmu potravy.
Můžu absolvovat CBT-E online?
Ano, online verze CBT-E byla testována v roce 2021 a ukázala 85 % účinnosti ve srovnání s osobní terapií. Online program zahrnuje video sezení s terapeutem, digitální deníky jídelního chování a interaktivní moduly. V České republice je tato forma ještě omezeně dostupná, ale některé privatizované centra ji nabízejí. Pokud máte problémy s přístupem k terapeutovi nebo s cestováním, online CBT-E je legitimní a důkazy podložená volba.
Proč je CBT-E tak náročná pro terapeuty?
CBT-E vyžaduje hlubokou specializaci. Terapeut musí ovládat techniky sebemonitorování, identifikace udržujících faktorů, strategické změny chování a kognitivní empirismus. Nejde jen o nácvik, ale o schopnost přizpůsobit terapii každému klientovi. Školení trvá 5 dní a vyžaduje 6 měsíců supervize. V Česku je málo terapeutů s touto kvalifikací, protože není standardní součástí výuky na univerzitách. To je důvod, proč je CBT-E v praxi omezeně dostupná - i když je nejúčinnější metodou.
