U lidí, kteří dlouhodobě trpí podvýživou - ať už kvůli anorexii, dlouhodobému hladovění nebo těžké onkologické léčbě - může náhlé navýšení jídla skončit mnohem horším než jen nepohodou. Refeeding syndrom představuje soubor život ohrožujících změn v tělesné chemii a je jednou z mála komplikací, která se přímo váže na způsob, jakým obnovujeme výživu.
Co je refeeding syndrom?
Refeeding syndrom je metabolická porucha, která se objeví po zahájení příliš agresivní enterální či parenterální výživy u silně podvyživených jedinců. Definuje se jako soubor elektrolytových nerovnováh - hlavně hypofosfatémie, hypokalémie a hypomagnezémie - doprovázených kardiovaskulárními a neurologickými příznaky.
Historicky byl poprvé popsán během druhé světové války u válečných zajatců a obětí koncentračních táborů, kteří po návratu k normální stravě zemřeli na selhání srdce a dýchacích svalů.
Kdo je v ohrožení?
Podle NICE a ASPEN patří do rizikové skupiny pacienti, kteří splňují alespoň jeden z následujících kritérií:
- BMI < 16 kg/m²
- Úbytek tělesné hmotnosti >15 % během 3‑6 měsíců
- Delší než 10 dnů pouze tekutá strava
- Dlouhodobá anorexie nervosa
- Chronické alkoholismus nebo po bariatrické operaci
V českých datech tvoří pacienti s poruchami příjmu potravy až 65 % všech případů refeeding syndromu, následovaní po bariatrii (15 %) a alkoholiky (12 %).
Patofyziologie - proč se elektrolyty mění?
Po podání sacharidů se tělo rychle přepne z katabolického do anabolického stavu. Inzulin podněcuje vstřebání glukózy a současně posouvá fosfor, draslík a hořčík do buněk. Výsledkem je pokles jejich sérových hladin - nejkritičtější je hypofosfatémie, která se obvykle objeví během 1‑2 dnů po zahájení refeedingu a může klesnout pod 0,65 mmol/l.
Fosfor je nezbytný pro tvorbu ATP, a jeho nedostatek ovlivňuje srdce, dýchací svaly i mozek. Nedostatek draslíku a hořčíku zhoršuje kontraktilitu myokardu a může vyústit v arytmie nebo dokonce srdeční selhání.
Klinické projevy a diagnostika
Mezi první příznaky patří svalová slabost, zrychlené dýchání, tachykardie a náhlé zhoršení krevního tlaku. V těžkých případech dochází k respirační insuficienci, arytmiím (např. supraventrikulární tachykardie) nebo rabdomyolýze.
Diagnostická kritéria NICE zahrnují pokles fosforečnanu o >0,16 mmol/l během 3 dnů od zahájení výživy plus jeden nebo více klinických příznaků. Pravidelné sledování elektrolytů je proto povinné každých 8‑12 hodin během prvních 72 hodin refeedingu.
Prevence - krok za krokem
Klíčovým principem je pomalý a kontrolovaný přístup. Doporučení ASPEN (2020) uvádějí:
- Startovat s 5‑10 kcal/kg tělesné hmotnosti denně (při BMI <14 kg/m² ještě méně).
- Zvyšovat energetický příjem o 200‑300 kcal každých 24‑48 hodin, pokud se elektrolyty drží v normě.
- Před zahájením podávat thiamin 200‑300 mg intravenózně a suplementovat fosfor, draslík a hořčík podle laboratorních hodnot.
- Sledovat serumové hodnoty fosforu, draslíku, hořčíku a glukózy každých 8‑12 hodin během prvních 3 dnů.
- Udržovat adekvátní hydrataci a měřit výstup moči.
V ČR byl v roce 2018 zaveden národní protokol, který vyžaduje minimálně třídenní kontrolu elektrolytů u pacientů s BMI <16 nebo s historií hladovění >7 dnů.
Praktické příklady z českých klinik
1. Případ z IKEM - 24‑letá pacientka s anorexií (BMI 14,2). Po standardním refeedingu 2000 kcal/den se ve 3. dni objevila hypofosfatémie (0,45 mmol/l) a respirační selhání, vyžadovalo to intubaci. Po úpravě protokolu na 500 kcal/den a suplementaci fosforem došlo k stabilizaci.
2. Případ z Brna - muž po 3 měsících alkoholického hladovění. Startoval s 5 kcal/kg a doplnil thiamin + elektrolyty. Po 5 dnech byl klidný, žádná hypofosfatémie se neobjevila.
Tyto příklady ukazují, že kontrolovaný přístup zachraňuje životy a zkracuje dobu hospitalizace.
Budoucí směry a technologie
V roce 2023 ESPEN aktualizovalo doporučení a zdůraznilo důležitost předléčebné suplementace thiaminem. V České republice pilotní projekt na 12 klinikách nasadil automatizovaný monitorovací systém, který sleduje elektrolyty v reálném čase a dokáže včas upozornit na odchylky - výskyt refeeding syndromu klesl o 42 % oproti manuálnímu sledování.
Další výzkum se zaměřuje na metabolomické profilování a prediktivní algoritmy založené na genetických markerech. Cílem je personalizovat rychlost a složení refeedingu tak, aby každému pacientovi vyhovovala maximální bezpečnost.
Kontrolní seznam pro ošetřující tým
| Úkol | Čas | Zodpovědný |
|---|---|---|
| Stanovit rizikové faktory (BMI, úbytek hmotnosti, délka hladovění) | Do 12 h před startem | Lékař |
| Ověřit elektrolyty a glukózu | Každých 8‑12 h během 72 h | Laboratorium/inkasa |
| Podat thiamin 200‑300 mg IV | 30 min před první dávkou kalorií | Lékař |
| Spustit kalorie 5‑10 kcal/kg | Den 1 | Nutriční terapeut |
| Zvýšit kalorie o 200‑300 kcal | Po 24‑48 h, pokud jsou elektrolyty stabilní | Nutriční terapeut |
| Suplementovat fosfor, draslík, hořčík dle výsledků | Průběžně podle laboratoře | Infuzní sestra |
| Dokumentovat a komunikovat stav týmu | Každá změna | Koordinátor péče |
Jak postupovat, když se syndrom vyskytně
V případě náhlého poklesu fosforu pod 0,65 mmol/l je nutné:
- Okamžitě zastavit zvýšení kalorického příjmu.
- Podat intravenózní fosforečnan (0,08 mmol/kg) a upravit draslík a hořčík.
- Monitorovat srdeční rytmus a krevní tlak každou hodinu.
- U pacientů s respirační insuficiencí připravit podporu dýchání.
Po stabilizaci lze kalorický příjem pomalu znovu zvyšovat, ale už jen o 100 kcal/den a pod přísným laboratorním dohledem.
Kdo má nejvyšší riziko refeeding syndromu?
Největší riziko mají pacienti s BMI pod 14 kg/m², úbytkem hmotnosti >15 % během několika měsíců a dlouhodobým hladověním. Patří sem lidé s anorexií nervosa, po bariatrické operaci a chronickými alkoholiky.
Jak často je třeba kontrolovat elektrolyty během refeedingu?
V prvních 72 hodinách se doporučuje kontrola každých 8‑12 hodin. Později lze přejít na jednorázovou denní kontrolu, pokud jsou hodnoty stabilní.
Proč je thiamin tak důležitý před refeedingem?
Thiamin (vitamin B1) je klíčový pro metabolismus sacharidů. Jeho nedostatek může vyvolat laktátovou acidózu a zhoršit elektrolytové posuny, což zvyšuje riziko refeeding syndromu.
Jaký je rozdíl mezi refeeding syndromem a jednoduchou hypofosfatémií?
Hypofosfatémie je jen jednou z možných laboratorních abnormalit. Refeeding syndrom zahrnuje komplexní soubor změn - elektrolytové, kardiovaskulární i neurologické - a vyžaduje celkový klinický přístup.
Kde lze najít aktuální české protokoly pro prevenci RFS?
Protokoly jsou součástí Národního registru poruch příjmu potravy a zveřejněny na webu Ministerstva zdravotnictví. Většina velkých klinik má interní směrnice, které vycházejí z ASPEN a NICE doporučení.